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Unité Transversale de Nutrition Clinique

Depuis 2008, le CHU Caen Normandie s’est doté d’une Unité Transversale de Nutrition Clinique qui a pour vocation principale le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels chez les patients hospitalisés. L’UTNC est une équipe opérationnelle de nutrition clinique, à fonctionnement transversal, intervenant dans tout le CHU.

Au sein de cette unité, 2 structures expertes sont reconnues :


  • Équipe

  • Document·s utile·s

    Historique UTNC (maj 2021)

    • Les missions

      Qu’est-ce qu’une Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC) ?

      Les Plans Nationaux Nutrition Santé (PNNS) ont défini comme objectifs prioritaires le dépistage et la prise en charge de la dénutrition dans les établissements de santé. L’un des moyens proposé est notamment la mise en place d’Unité Transversale de Nutrition Clinique ou UTNC (PNNS 2006) qui est d’ailleurs recommandée au sein des centres hospitaliers régionaux par la circulaire DHOS/E 1 n°2002-186 du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé.

      En 2007, La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, sur les bases d’un appel à projets, a confié à un comité de pilotage la sélection de 8 UTNC expérimentales. Elles ont été créées en mars 2008 dans les CHU de Caen, Lille, Lyon, Nancy, Paris (Joffre-Dupuytren et Necker), Rouen et Toulouse.

      Le ministère des affaires sociales et de la santé a publié une synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-sociaux : bilan de l’expérimentation des UTNC (2008-2011) et propositions

      Les UTNC se définissent comme des structures hospitalières transversales et multidisciplinaires coordonnant les activités de nutrition cliniques et dont les principales missions sont le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels.

      Cette activité consiste à assurer :

      1. Prise en charge relative à la nutrition : organisation hiérarchisée et coordination, diffusion d’une culture de la prévention et du dépistage des troubles nutritionnels.
      2. Recours et avis spécialisés gradués
      3. Expertise relative à la prise en charge nutritionnelle (protocolisation, politique qualité, formation professionnelle, éducation des patients…)
      4. Participation à l’enseignement
      5. Participation à la recherche clinique en matière de nutrition
      Comment s’organisent les soins en hospitalisation ?

      Schématiquement, l’organisation de la nutrition clinique peut se décliner en trois niveaux : 

      Niveau 1 : dépistage et adaptation de l’offre alimentaire

      Acteurs : infirmier(e), aide-soignant(e), médecin

      A ce niveau, tous les patients bénéficient :

      • d’un dépistage nutritionnel (poids, taille, évolution du poids, construction des courbes de croissance poids et taille chez l’enfant, IMC)
      • d’une offre alimentaire adaptée en fonction de l’état de santé
      • d’une traçabilité dans le dossier patient

      L’organisation du dépistage des troubles nutritionnels suppose

      • la participation des équipes soignantes des unités de soins.
      • la mise en place d’une stratégie de formation intensive des professionnels de santé.
      • le recours à des protocoles de prise en charge permettant une autonomie de gestion des cas les plus courants.
      • la traçabilité des informations et des interventions dans le courrier médical qui incite au codage dans le système d’information hospitalier.

      Niveau 2 : prise en charge spécialisée

      Acteurs : Diététiciens

      Il s’adresse aux patients présentant un trouble nutritionnel (dénutrition, …) nécessitant une prise en charge personnalisée. A ce niveau, les patients concernés bénéficient :

      • d’un diagnostic diététique
      • d’une prise en charge diététique adaptée personnalisée. Le diététicien dispense des conseils nutritionnels et participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles nutritionnels.
      • le cas échéant, d’une orientation vers des centres spécialisés de l’obésité ou les réseaux de santé.

      Le diététicien est sollicité sur demande médicale lorsque la situation clinique l’exige (Offre alimentaire inadaptée, évaluation du risque et analyse du contexte médico-chirurgical et des possibilités de prise en charge). Il restitue à l’équipe médicale, soignante et au patient les résultats de son évaluation nutritionnelle et ses propositions de prise en soin diététique.

      La décision d’une assistance nutritionnelle la mieux adaptée (complémentation nutritionnelle orale, nutrition entérale ou parentérale) est prise en concertation avec l’équipe soignante et un contrat de soins nutritionnels est élaboré avec le patient incluant si besoin la poursuite ambulatoire de la prise en charge.

      Le diététicien est soucieux de la qualité nutritionnelle de l’alimentation proposée au patient, dispense des conseils nutritionnels et participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles nutritionnels.

      L’évolution des activités des diététiciens peut s’envisager dans le cadre des coopérations entre professionnels de santé.

      Niveau 3 : la prise en charge experte

      Acteurs : Médecin nutritionniste

      Il s’adresse aux patients dénutris relevant d’une assistance nutritionnelle entérale ou parentérale. A ce niveau, les patients concernés bénéficient :

      • d’un diagnostic nutritionnel et avis thérapeutiques complémentaires
      • d’une proposition d’assistance nutritionnelle adaptée aux capacités fonctionnelles du tube digestif.
      • d’une organisation de la prise en charge ambulatoire de l’assistance nutritionnelle
      • d’un suivi nutritionnel régulier en ambulatoire ou hôpital de jour, de semaine.

      Pour les situations complexes et/ou sévères, une expertise médicale et des ressources particulières (marqueurs biologiques spécifiques, impédancemétrie, calorimétrie, tests fonctionnels) sont sollicitées permettant une évaluation fine et personnalisée de l’état nutritionnel.

      Cette expertise est nécessaire pour initier la nutrition artificielle entérale ou parentérale (sonde digestive, stomie, chambre implantable, cathéter,…), adapter les apports nutritifs à la pathologie et mettre en place l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage dans l’unité de soins. Cette expertise est également nécessaire au suivi nutritionnel de longue durée afin de s’assurer de la bonne tolérance et l’efficacité de la nutrition artificielle.

      Organisée en ambulatoire, cette surveillance sera conduite en partenariat avec les réseaux existant, les prestataires de service, l’HAD.

      Dans les pathologies de surcharge pondérale ou relevant de troubles de conduites alimentaires, le recours à une expertise multidisciplinaire incluant psychiatre et psychologue formés aux troubles du comportement alimentaire (TCA) est incontournable.

      Importance de l’Activité physique

      La condition physique vis à vis de la santé est composée de la capacité cardio-respiratoire (aérobie), de la force musculaire, de l’endurance musculaire, de la souplesse, de l’équilibre et de la composition corporelle. La diminution du niveau d’activité physique (AP) et l’augmentation des comportements sédentaires participent au déconditionnement physique et à la dégradation accélérée de l’état général.

      La nutrition et l’activité physique sont des piliers essentiels pour le maintien et la préservation de la santé. Une alimentation adéquate va de pair avec une activité physique adaptée.

       La pratique d’une activité physique adaptée (APA) par les personnes souffrant de troubles nutritionnels, de cancer ou encore de troubles respiratoires ou cardiaques présente de nombreux bénéfices, allant de l’amélioration de la qualité de vie à la réduction des effets délétères des traitements.

      Acteurs : Educateurs/Enseignants en Activité Physique Adaptée (APA)

      La prise en charge s’adresse à tous les patients ne pouvant pas intégrer une structure sportive   et nécessitant la mise en place ou la reprise d’une activité physique adaptée.

      Les patients concernés bénéficient :

      • d’une évaluation de leurs conditions physiques selon les quatre piliers que sont l’endurance, la force, la souplesse et l’équilibre.
      • d’un atelier d’éducation thérapeutique « bouger or not bouger «
      • d’un questionnaire « l’activité physique et vous »
      • d’une séance d’APA
      • d’une orientation vers des structures adaptées grâce au maillage régional établi
      • la possibilité également d’une prise en charge au sein du CHU, celle-ci est déterminée lors du STAFF Nutrition ou la RCP Médicale

      Le protocole de prise en charge en APA est constitué de :

      • la mise en place d’une consultation médecin, éducateur/enseignant en APA, patient afin d’élaborer un programme APA personnalisé
      • programme d’APA (de 6 à 12 semaines)
      • bilan de la prise en charge (médecin, éducateur, patient)
      • renouvellement du programme ou pérennisation de l’APA avec nos partenaires (Prescri’sport Hérouville, Sport Santé Normandie, Planeth patient,…).

      L’éducateur/enseignant APA accompagne le patient et assure un suivi à distance tout au long de son parcours, proposant à chaque étape une prise en charge adaptée (éducation, coaching, pratico-pratique) et fait remonter les besoins du patient aux différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire.

    • Les pathologies nutritionnelles

      La dénutrition

      La dénutrition est un déficit en énergie (KCal) et protéines, qui entraîne une perte de poids, avec fonte musculaire. Les conséquences sont une diminution des défenses immunitaires (lutte contre les infections), un retard de cicatrisation, et de manière générale, une augmentation de la durée d’hospitalisation.

      Pour dépister la dénutrition, il faut connaître l’IMC et la perte de poids de la personne hospitalisée.

      Les diététiciens sont en première ligne dans les unités de soins pour prendre en charge la dénutrition, en collaboration avec les médecins.

      Les médecins de l’Unité de Nutrition interviennent pour donner des avis spécialisés dans les situations nutritionnelles complexes. Ils suivent en consultation des patients dénutris présentant des problèmes médicaux liés à la dénutrition, par exemple :

      • séquelles de la chirurgie digestive,
      • pathologies neurologiques,
      • pathologies ORL,
      • maladie cœliaque,
      • carences vitaminiques ou minérales sans cause établie…

      Le traitement de la dénutrition est le suivant, selon le degré de la dénutrition :

      1) Adaptation de l’alimentation orale

      => enrichissement des plats et fractionnement et/ou ajout d’aliments spécifiques hypercaloriques et hyperprotidiques (Compléments Nutritionnels Oraux CNO),

      2) ou nutrition artificielle (par voie digestive ou veineuse)

      La nutrition artificielle consiste à apporter une solution nutritive équilibrée et adaptée aux besoins de l’organisme.

      Il existe deux voies d’administration : la voie digestive (nutrition entérale) et la voie veineuse (nutrition parentérale).

      • La voie entérale (par le tube digestif), est privilégiée car elle est plus efficace, plus physiologique et moins risquée. Elle peut être complémentaire d’une alimentation orale insuffisante ou exclusive si l’alimentation est impossible.
        La nutrition entérale est administrée soit par une sonde naso gastrique (sonde très fine, souple, de petit calibre) qui pénètre dans une narine et qui va directement dans l’estomac, soit par une sonde de gastrostomie (sonde au niveau de la paroi abdominale) posée au bloc opératoire. La nutrition entérale est réalisée avec des mélanges nutritifs en poches prêtes à l’emploi.
      • La nutrition parentérale (par voie veineuse) est prescrite lorsque l’alimentation orale (par la bouche) ou entérale (par l’intermédiaire d’une sonde) est impossible, insuffisante ou mal tolérée
        La nutrition parentérale est administrée dans une veine par l’intermédiaire d’un cathéter positionné soit sur l’avant-bras (Picc-line), soit au-dessous de la clavicule (cathéter central), soit sur le thorax (chambre implantable).
      L’insuffisance intestinale

      L’insuffisance intestinale est une maladie rare, dont la cause la plus fréquente est le syndrome de grêle court consécutif à une résection chirurgicale intestinale étendue. L’intestin n’est plus en mesure d’absorber les nutriments.

      Ces patients nécessitent donc une Nutrition Parentérale Au Domicile au long cours, et le plus souvent à vie. La NPAD permet d’apporter au domicile une nutrition intraveineuse couvrant les besoins hydriques, ioniques, et nutritionnels, tout en prévenant les complications potentiellement graves: infections, maladies du foie, ostéoporose,…

      Les établissements Normands experts dans la NPAD ont décidé de s’associer pour créer un centre universitaire de NPAD de Normandie, regroupant les compétences existantes dans la région. Ce centre a été labellisé en 2020 par la DGOS (12 centres adultes en France). Il associe les CHU de Rouen, CHU de Caen et les SSR spécialisés des CH de la Côte Fleurie et de la Croix Rouge Bois Guillaume.

      Il s’appuie sur 3 piliers :

      1. Une optimisation de la gradation des soins et des parcours patients
      2. Un décloisonnement et une homogénéisation des prises en charge
      3. Une mutualisation des actions de formation et de recherche

      Les établissements normands ont souhaité repenser l’organisation régionale en associant les CHU qui prennent en charge les patients en phase d’insuffisance intestinale aiguë et les SSR spécialisés qui assurent la réadaptation et l’éducation thérapeutique lors de la transition vers la phase chronique, et ainsi fluidifier le parcours des patients.

      L’ambition du centre est de mieux répondre aux besoins du territoire, en prenant en charge tous les patients le nécessitant conformément à la circulaire élargissant l’obligation de prendre en charge dans un centre expert les patients en NPAD de plus de 3 mois, alors que les centres historiques prenaient en charge essentiellement des NPAD de très longue durée > 1 an.

      Les référents pour le Centre sont comme médecin, le Pr Marie-Astrid Piquet (CHU Caen Normandie) et comme pharmacien, le Dr Aude Coquard (CHU Rouen Normandie).

      Les maladies métaboliques

      Les maladies métaboliques sont des pathologies provoquées par une perturbation des voies enzymatiques de synthèse ou de dégradation de molécules dans l’organisme (une enzyme manque ou un acide aminé fait défaut …).

      Elles peuvent être acquises (diabète, obésité..) ou innées. Les erreurs innées du métabolisme sont des maladies génétiques provoquées par la mutation d’un gène codant pour une de ces enzymes. Les symptômes sont issus soit d’une accumulation de substances toxiques en amont du déficit enzymatique soit d’une une carence de synthèse de produits essentiels en aval qui provoquent de graves conséquences pour le développement.

      On distingue ainsi quatre catégories de maladies :

      • les maladies d’intoxication: phénylcétonurie, leucinose, déficit du cycle de l’urée galactosémie, tyrosinémie, fructosémie, homocystinurie, maladie de Wilson, porphyrie, Lesch-Nyhan….
      • les maladies énergétiques: glycogénoses, cytopathies mitochondriales, anomalies de la bétaoxydation des acides gras, déficit de la néoglucogénèse, déficit du cycle de Krebs, déficit du métabolisme de la créatine,….
      • les maladies de surcharge: maladies lysosomales et péroxyzomales….
      • autre : anomalie de glycosylation des protéines, anomalie du métabolisme des neurotransmetteurs, anomalie des stérols

      Le tableau clinique est variable selon les organes touchés par ces déficits enzymatiques et l’âge de révélation. Il peut s’agir d’une atteinte isolée d’un organe (cystinurie par exemple) mais le plus souvent il s’agit d’atteintes multisystémiques touchant en particulier le système nerveux central et le foie.

      Les traitements actuels sont basés sur différents types de régime alimentaire, suppléments en vitamines et prise de médicaments épurateurs.

      Pour les patients atteints de phénylcétonurie, il y a eu des évolutions récentes qui nécessitent de prolonger leur prise en charge toute la vie adulte alors qu’auparavant le suivi était arrêté vers 18 ans.

      Les services adultes et pédiatriques du CHU de Caen Normandie travaillent en étroite collaboration avec le laboratoire des Maladies métaboliques.

      Une consultation pluridisciplinaire peut être proposée pour faire un bilan médical, diététique +/- psychologique et social.

      L’obésité

      L’obésité, considérée comme une maladie chronique, résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ce déséquilibre aboutit à une accumulation des réserves stockées dans le tissu graisseux.

      L’obésité correspond à un excès de masse grasse et à une modification du tissu adipeux qui ont des conséquences néfastes pour la santé.

      L’étiologie du surpoids et de l’obésité commune (par opposition aux obésités secondaires) est complexe et multifactorielle. De nombreux facteurs, modifiables ou non, ont été identifiés comme étant associés au surpoids et à l’obésité : facteurs génétiques et biologiques, psychologiques, socioculturels et environnementaux, dont l’alimentation et la sédentarité.

      Le diagnostic clinique de surpoids et d’obésité passe notamment par le calcul de l’Indice de Masse Corporelle, méthode qui reste à ce jour un moyen simple pour estimer la masse grasse d’un individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en mètres). Selon la classification de l’OMS, on parle de surpoids à partir d’un Indice de Masse Corporelle de 25 kg/m² et d’obésité à partir d’un IMC de 30 kg/m².

      L’IMC donne toutefois une indication approximative car il ne correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.

      Chez l’enfant, il faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de santé.

      Un autre critère est également pris en compte pour estimer si un patient est atteint d’obésité : le tour de taille ou périmètre abdominal. L’excès de masse grasse dans la région abdominale (graisse autour des viscères) est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires, mais aussi de certains cancers, et ce indépendamment de l’IMC.

      Lorsque le tour de taille est supérieur ou égale à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme (en dehors de la grossesse), on parle d’obésité abdominale.

      L’obésité est actuellement un problème de santé publique dans le monde et dans notre pays. Elle atteint 17 % de la population française, et 19,8 % en Normandie (selon l’enquête OBEPI-ROCHE 2020).

      Les conséquences de l’obésité sont une augmentation du risque de différentes pathologies (dont les maladies cardio-vasculaires, le diabète, certains cancers), ainsi que des problèmes de stérilité et des douleurs ostéo-articulaires…

      Le Centre Spécialisé de l’Obésité du CHU Caen Normandie, créé en 2012, fait partie des 37 centres experts français dans la prise en charge de l’obésité sévère et/ou complexes.

      Le surpoids est défini par un Indice de Masse Corporelle supérieur à 25 et inférieur à 30. Il n’y a pas d’indication à une prise en charge hospitalière. La prise en charge du surpoids est réalisée par le médecin traitant. Les recommandations internationales soulignent la nécessité de stabiliser le poids, grâce à une activité physique régulière et à une alimentation équilibrée.

      Les troubles du comportement alimentaire

      Les troubles du comportement alimentaire sont des conduites alimentaires différentes de celles habituellement adoptées par les personnes vivant dans le même environnement. Ces troubles sont importants et durables et ont des répercussions psychologiques et physiques.

      L’anorexie mentale
      Elle se caractérise par une restriction des apports alimentaires conduisant à une perte importante de poids associée à une peur intense de prendre du poids. La personne souffrant d’anorexie mentale a le sentiment d’être toujours en surpoids et cherche à maigrir par tous les moyens. Cela passe notamment par le contrôle des calories de tous les aliments consommés. La personne a une perception perturbée de l’image de son corps et ne reconnaît pas la gravité de sa maigreur.

      L’anorexie mentale peut être associée à des conduites boulimiques.

      Cette obsession de la perte de poids sous l’influence de facteurs psycho–comportementaux fait de l’anorexie mentale une pathologie psychiatrique relevant d’une prise en charge spécifique.

      Recommandations de la HAS

      La boulimie et hyperphagie boulimique
      Elle se caractérise par des crises au cours desquelles la personne absorbe de manière compulsive de grandes quantités de nourriture, dans un temps court, à n’importe quelle heure du jour et de la nuit. Ces crises de boulimie sont associées à un sentiment de perte de contrôle et sont suivies de comportements compensatoires inappropriés tels que vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques, jeûne entre les crises et exercice physique excessif. Les personnes souffrant de boulimie ont une perte d’estime de soi et ne sont pas en surpoids en raison des mesures compensatoires.

      On parle d’hyperphagie boulimique lorsque les épisodes récurrents de crises de boulimie ne sont pas associés à des comportements compensatoires (vomissements, utilisation de laxatifs…). En général l’hyperphagie boulimique occasionne un surpoids ou une obésité et génère une souffrance psychique.

      Recommandations de la HAS

      Le suivi en consultation des adultes anorexiques ou boulimiques est assuré par les psychiatres, qui en réfèrent pour l’aspect nutritionnel au service de nutrition.

      Dans les pathologies relevant de troubles de conduites alimentaires, le recours à une expertise multidisciplinaire est incontournable incluant médecin adulte/pédiatre, diététicien, éducateur en activité physique adaptée, psychiatre et/ou psychologue formés aux troubles du comportement alimentaire.