UNITÉ TRANSVERSALE DE NUTRITION CLINIQUE (UTNC)

L’état nutritionnel résulte d’un équilibre entre les apports en énergie et en protéines et les besoins nécessaires pour couvrir les dépenses de l’organisme et assurer son bon fonctionnement.

De nombreuses pathologies peuvent compromettre cet équilibre ou nécessiter des conseils nutritionnels.

La prise en charge passe au préalable par un dépistage systématique de la malnutrition. Cela implique une évaluation de l’état nutritionnel du patient au cours des 48 premières heures du séjour. Elle comprend la mesure du poids, le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC en kg/m² = poids en kg/ taille² en m) et la recherche d’une perte de poids.

La dénutrition est un déficit en énergie (KCal) et protéines, qui entraîne une perte de poids, avec fonte musculaire. Les conséquences sont une diminution des défenses immunitaires (lutte contre les infections), un retard de cicatrisation, et de manière générale, une augmentation de la durée d'hospitalisation.

Pour dépister la dénutrition, il faut connaître l'IMC* (Indice de Masse Corporelle) et la perte de poids de la personne hospitalisée.

Les diététiciens sont en première ligne dans les unités de soins pour prendre en charge la dénutrition, en collaboration avec les médecins.

Les médecins de l'Unité de Nutrition interviennent pour donner des avis spécialisés dans les situations nutritionnelles complexes. Ils suivent en consultation des patients dénutris présentant des problèmes médicaux liés à la dénutrition, par exemple :

• séquelles de la chirurgie digestive,
• pathologies neurologiques,
• pathologies ORL,
• maladie cœliaque,
• carences vitaminiques ou minérales sans cause établie…

*IMC=  Poids (kg)/ Taille² (m²)

• Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, Recommandation de bonne pratique – HAS, Mis en ligne 22/11/2019.
• Diagnostic de la dénutrition de la personne âgée - Note de cadrage. Recommandation de bonne pratique – HAS, Mis en ligne 24/03/2020.
• Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte et de la personne âgée : Fiche outil. HAS, Novembre 2019.

Le traitement de la dénutrition est le suivant, selon le degré de la dénutrition :

1) Adaptation de l'alimentation orale

=> enrichissement des plats et fractionnement et/ou ajout d'aliments spécifiques hypercaloriques et hyperprotidiques (Compléments Nutritionnels Oraux CNO),

2) ou nutrition artificielle (par voie digestive ou veineuse)

La nutrition artificielle consiste à apporter une solution nutritive équilibrée et adaptée aux besoins de l'organisme.

Il existe deux voies d’administration : la voie digestive (nutrition entérale) et la voie veineuse (nutrition parentérale).

• La voie entérale (par le tube digestif), est privilégiée car elle est plus efficace, plus physiologique et moins risquée. Elle peut être complémentaire d’une alimentation orale insuffisante ou exclusive si l’alimentation est impossible.
  La nutrition entérale est administrée soit par une sonde naso gastrique (sonde très fine, souple, de petit calibre) qui pénètre dans une narine et qui va directement dans l’estomac, soit par une sonde de gastrostomie (sonde au niveau de la paroi abdominale) posée au bloc opératoire. La nutrition entérale est réalisée avec des mélanges nutritifs en poches prêtes à l’emploi.
• La nutrition parentérale (par voie veineuse) est prescrite lorsque l’alimentation orale (par la bouche) ou entérale (par l’intermédiaire d’une sonde) est impossible, insuffisante ou mal tolérée
  La nutrition parentérale est administrée dans une veine par l’intermédiaire d’un cathéter positionné soit sur l’avant-bras (Picc-line), soit au-dessous de la clavicule (cathéter central), soit sur le thorax (chambre implantable).

• Recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé)
• Recommandations de la SFNCM (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme)
• Recommandations de l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)
• Recommandations de la SFP (Société Française de Pédiatrie)
• Lutte contre la dénutrition

L’insuffisance intestinale est une maladie rare, dont la cause la plus fréquente est le syndrome de grêle court consécutif à une résection chirurgicale intestinale étendue. L’intestin n’est plus en mesure d’absorber les nutriments.

Ces patients nécessitent donc une Nutrition Parentérale Au Domicile (NPAD) au long cours, et le plus souvent à vie. La NPAD permet d’apporter au domicile une nutrition intraveineuse couvrant les besoins hydriques, ioniques, et nutritionnels, tout en prévenant les complications potentiellement graves: infections, maladies du foie, ostéoporose,…

• Recommandations de la SFNCM (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme)
• Recommandations de la SFP (Société Française de Pédiatrie)
• Association La vie par un fil

Les établissements Normands experts dans la NPAD ont décidé de s'associer pour créer un centre universitaire de NPAD de Normandie, regroupant les compétences existantes dans la région. Ce centre a été labellisé en 2020 par la DGOS (12 centres adultes en France). Il associe les CHU de Rouen, CHU de Caen et les SSR spécialisés des CH de la Côte Fleurie et de la Croix Rouge Bois Guillaume.

Il s'appuie sur 3 piliers : (1) une optimisation de la gradation des soins et des parcours patients (2) un décloisonnement et une homogénéisation des prises en charge et (3) une mutualisation des actions de formation et de recherche.

Les établissements normands ont souhaité repenser l'organisation régionale en associant les CHU qui prennent en charge les patients en phase d'insuffisance intestinale aiguë et les SSR spécialisés qui assurent la réadaptation et l'éducation thérapeutique lors de la transition vers la phase chronique, et ainsi fluidifier le parcours des patients.

L'ambition du centre est de mieux répondre aux besoins du territoire, en prenant en charge tous les patients le nécessitant conformément à la circulaire élargissant l'obligation de prendre en charge dans un centre expert les patients en NPAD de plus de 3 mois, alors que les centres historiques prenaient en charge essentiellement des NPAD de très longue durée > 1 an.

Les référents pour le Centre sont comme médecin, le Pr Marie-Astrid PIQUET (CHU de CAEN) et comme pharmacien, le Dr Aude COQUARD (CHU de ROUEN).

• NOTE D’INFORMATION n° DGOS/PF2/2020/22 du 29 janvier 2020 relative à la labellisation des centres de nutrition parentérale à domicile (NPAD)
• Centres labellisés de NPAD

Les maladies métaboliques sont des pathologies provoquées par une perturbation des voies enzymatiques de synthèse ou de dégradation de molécules dans l'organisme (une enzyme manque ou un acide aminé fait défaut …).

Elles peuvent être acquises (diabète, obésité..) ou innées. Les erreurs innées du métabolisme sont des maladies génétiques provoquées par la mutation d'un gène codant pour une de ces enzymes. Les symptômes sont issus soit d'une accumulation de substances toxiques en amont du déficit enzymatique soit d'une une carence de synthèse de produits essentiels en aval qui provoquent de graves conséquences pour le développement.

On distingue ainsi quatre catégories de maladies :

• les maladies d'intoxication: phénylcétonurie, leucinose, déficit du cycle de l'urée galactosémie, tyrosinémie, fructosémie, homocystinurie, maladie de Wilson, porphyrie, Lesch-Nyhan....
• les maladies énergétiques: glycogénoses, cytopathies mitochondriales, anomalies de la bétaoxydation des acides gras, déficit de la néoglucogénèse, déficit du cycle de Krebs, déficit du métabolisme de la créatine,....
• les maladies de surcharge: maladies lysosomales et péroxyzomales....
• autre : anomalie de glycosylation des protéines, anomalie du métabolisme des neurotransmetteurs, anomalie des stérols

Le tableau clinique est variable selon les organes touchés par ces déficits enzymatiques et l'âge de révélation. Il peut s'agir d'une atteinte isolée d'un organe (cystinurie par exemple) mais le plus souvent il s'agit d'atteintes multisystémiques touchant en particulier le système nerveux central et le foie.

• Centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme
• Hôpital Necker
• Site INSERM

Les traitements actuels sont basés sur différents types de régime alimentaire, suppléments en vitamines et prise de médicaments épurateurs.

Pour les patients atteints de phénylcétonurie, il y a eu des évolutions récentes qui nécessitent de prolonger leur prise en charge toute la vie adulte alors qu’auparavant le suivi était arrêté vers 18 ans.

Les services adultes et pédiatriques du CHU de Caen Normandie travaillent en étroite collaboration avec le laboratoire des Maladies métaboliques.

Une consultation pluridisciplinaire peut être proposée pour faire un bilan médical, diététique +/- psychologique et social.

L’obésité, considérée comme une maladie chronique, résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ce déséquilibre aboutit à une accumulation des réserves stockées dans le tissu graisseux.

L’obésité correspond à un excès de masse grasse et à une modification du tissu adipeux qui ont des conséquences néfastes pour la santé.

L’étiologie du surpoids et de l’obésité commune (par opposition aux obésités secondaires) est complexe et multifactorielle. De nombreux facteurs, modifiables ou non, ont été identifiés comme étant associés au surpoids et à l’obésité : facteurs génétiques et biologiques, psychologiques, socioculturels et environnementaux, dont l’alimentation et la sédentarité.

Le diagnostic clinique de surpoids et d'obésité passe notamment par le calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC), méthode qui reste à ce jour un moyen simple pour estimer la masse grasse d’un individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en mètres). Selon la classification de l’OMS, on parle de surpoids à partir d’un Indice de Masse Corporelle de 25 kg/m² et d’obésité à partir d’un IMC de 30 kg/m².

L’IMC donne toutefois une indication approximative car il ne correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.

Chez l’enfant, il faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de santé.

Un autre critère est également pris en compte pour estimer si un patient est atteint d’obésité : le tour de taille ou périmètre abdominal. L’excès de masse grasse dans la région abdominale (graisse autour des viscères) est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires, mais aussi de certains cancers, et ce indépendamment de l’IMC.

Lorsque le tour de taille est supérieur ou égale à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme (en dehors de la grossesse), on parle d’obésité abdominale.

L’obésité est actuellement un problème de santé publique dans le monde et dans notre pays. Elle atteint 17 % de la population française, et 19,8 % en Normandie (selon l'enquête OBEPI-ROCHE 2020).

Les conséquences de l’obésité sont une augmentation du risque de différentes pathologies (dont les maladies cardio-vasculaires, le diabète, certains cancers), ainsi que des problèmes de stérilité et des douleurs ostéo-articulaires…

• Recommandations de l’HAS. Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations HAS 2003). Méthode « Recommandations pour la pratique clinique »
• Recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé). Surpoids et obésité de l'adulte : prise en charge médicale de premier recours.
• Recommandations de la HAS. Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent.

Le Centre Spécialisé de l'Obésité (CSO) de Caen Normandie, créé en 2012, fait partie des 37 centres experts français dans la prise en charge de l'obésité sévère et/ou complexes.

Pour accéder à la page dédiée du CSO de Caen Normandie, cliquez-ici >>

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des conduites alimentaires différentes de celles habituellement adoptées par les personnes vivant dans le même environnement. Ces troubles sont importants et durables et ont des répercussions psychologiques et physiques.

L’anorexie mentale

L'anorexie mentale se caractérise par une restriction des apports alimentaires conduisant à une perte importante de poids associée à une peur intense de prendre du poids. La personne souffrant d'anorexie mentale a le sentiment d'être toujours en surpoids et cherche à maigrir par tous les moyens. Cela passe notamment par le contrôle des calories de tous les aliments consommés. La personne a une perception perturbée de l'image de son corps et ne reconnaît pas la gravité de sa maigreur.

L'anorexie mentale peut être associée à des conduites boulimiques.

Cette obsession de la perte de poids sous l’influence de facteurs psycho–comportementaux fait de l'anorexie mentale une pathologie psychiatrique relevant d’une prise en charge spécifique.

Recommandations de la HAS, Anorexie mentale >>

La boulimie et hyperphagie boulimique

La boulimie se caractérise par des crises au cours desquelles la personne absorbe de manière compulsive de grandes quantités de nourriture, dans un temps court, à n'importe quelle heure du jour et de la nuit. Ces crises de boulimie sont associées à un sentiment de perte de contrôle et sont suivies de comportements compensatoires inappropriés tels que vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques, jeûne entre les crises et exercice physique excessif. Les personnes souffrant de boulimie ont une perte d'estime de soi et ne sont pas en surpoids en raison des mesures compensatoires.

On parle d'hyperphagie boulimique lorsque les épisodes récurrents de crises de boulimie ne sont pas associés à des comportements compensatoires (vomissements, utilisation de laxatifs...). En général l'hyperphagie boulimique occasionne un surpoids ou une obésité et génère une souffrance psychique.

Recommandations de la HAS, Boulimie et hyperphagie boulimique >>

Le suivi en consultation des adultes anorexiques ou boulimiques est assuré par les psychiatres, qui en réfèrent pour l'aspect nutritionnel au service de nutrition.

Dans les pathologies relevant de troubles de conduites alimentaires, le recours à une expertise multidisciplinaire est incontournable incluant médecin adulte/pédiatre, diététicien, éducateur en activité physique adaptée, psychiatre et/ou psychologue formés aux troubles du comportement alimentaire (TCA).

• recommandations de l’HAS
• recommandations de la SFNCM
• recommandations de la SFP
• Fédération Française Anorexie Boulimie
• service de Psychiatrie de l’adulte
• service de Psychiatrie enfant et adolescent
• service de pédiatrie du CHU de Caen Normandie

Le surpoids est défini par un Indice de Masse Corporelle supérieur à 25 et inférieur à 30.

Il n’y a pas d’indication à une prise en charge hospitalière. La prise en charge du surpoids est réalisée par le médecin traitant.

Les recommandations internationales soulignent la nécessité de stabiliser le poids, grâce à une activité physique régulière et à une alimentation équilibrée (voir le site www.manger-bouger.fr).