Suivi de grossesse

Demande de rendez-vous

Pour toute demande de rendez-vous de suivi de grossesse, merci de remplir le formulaire ci-dessous.

Vous pouvez si vous le préférez nous joindre au 02 31 27 25 25.
Pour toute demande de rendez-vous en dehors de la grossesse, merci de nous adresser un courriel

Service Maternité · Obstétrique

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Suivi de grossesse

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Identité et coordonnées

Date de naissance *

Ex : 06 12 34 56 78 ou +33 6 12 34 56 78
Numéro invalide. Formats acceptés : 06… / 07… / +33… / 0033…

Ex : prenom.nom@exemple.fr
Adresse email invalide.
Merci de renseigner avec précaution vos téléphone et e-mail qui seront utilisés pour vous contacter.
Professionnels de santé participant à votre prise en charge
Grossesse actuelle
Le suivi d’une grossesse s’organise avec une consultation tous les mois et 3 échographies obligatoires.
Vous souhaitez prendre RDV pour :
(la suite des RDV sera organisée après la réalisation de cette première échographie)
(consultation du 8e mois + consultation d’anesthésie)
Date de Début de Grossesse (DDG)
Si échographie du 1er trimestre déjà réalisée
Date du 1er jour des dernières règles (DDR)
Information de référence si vous n’avez pas encore eu d’échographie
S’agit-il d’une grossesse multiple (jumeaux, triplés...) ?
Oui Non
S’agit-il de votre première grossesse ?
Oui Non
Date de l’échographie du 3e trimestre
Uniquement pour une demande de rendez-vous de fin de grossesse
Vos antécédents
Avant la grossesse

Problème de santé nécessitant suivi médical régulier ?
Oui Non
Si ce n’est pas votre première grossesse

Durant la/les grossesses précédente(s), avez-vous déjà eu un cerclage ?
Oui Non
En raison du caractère Universitaire du Centre Hospitalier, la présence d’un(e) étudiant(e) en consultation est possible.
Un seul accompagnant adulte est admis en consultation et en échographie. La présence d’enfant(s) n’est pas autorisée.
Si vous ne parlez pas français, merci de venir accompagnée dans la mesure du possible par une personne qui pourra traduire.
À réception de ce formulaire, nous vous contacterons par téléphone ou par mail dans les meilleurs délais.
Récapitulatif avant envoi
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